Анкета


Телефон (*)



Если вы решили пройти курс психоанализа, заполните и отошлите мне анкету.

E-mail (*)


1. ФИО (*)


2.Возраст -


3.Образование -


4.Профессия (все, какие есть) -


5.Место работы -


6.Занимаемая должность -


7.Состав семьи -


8.Опишите проблему, которая беспокоит Вас на данный момент -


9.Можете ли Вы сказать, что Вам свойственен устойчивый (навязчивый) страх, или комплекс страхов. Если «да», то какой именно. -


10.Можете ли Вы сказать, что часть Ваших страхов объективно необоснованны, или малообоснованны. -


11.Можете ли Вы сказать, что у Вас есть навязчивые мысли, от которых Вам хотелось бы избавиться. -


12.Можете ли Вы сказать, что Вам присущ устойчивый комплекс неполноценности. -


13.Говорил ли Вам кто-нибудь из Ваших врачей, что Ваши проблемы со здоровьем носят психосоматический характер (''от головы''). Если ''да'', то о каком именно заболевании так говорил Вам врач. -


14.Присутствует ли у Вас ощущение, что Ваша проблема прогрессирует? -


15.Можно ли сказать, что Ваша психика бывает иногда неуправляемой? -


16.Можете ли Вы сказать, что Вы боитесь за свое психическое здоровье? -


17.Наличие у Вас повторяющихся снов? -

Invalid Input
18.Снятся ли Вам ''ужасные'' сны? -


19.Были ли у Вас попытки суицида? -


20.Были ли в Вашем прошлом сильные психотравмирующие ситуации? -


21.Почему Вы решили обратиться за помощью именно к психоаналитику?


22.Удобное для Вас время (час) начала психоаналитической сессии. -


23.Готовы ли Вы к тому, что анализ это длительная процедура (от 6 мес.), требующая регулярного (3 раза в неделю) посещения аналитика? -


24.Устраивает ли Вас аналитический договор? Если Вас что-то не устраивает, то укажите что именно. Познакомиться с аналитическим договором (правилами прохождения анализа) Вы можете на соответствующей страничке сайта. -


25.Откуда Вы черпаете представление о структуре психоаналитического процесса (фильмы, телевизионные передачи, книги, рассказы друзей)? -


26.Если вы проходили курс стационарного лечения в психиатрической больнице или в клинике неврозов, то укажите, в какой и Ваш диагноз при выписке -


27.Какие психотропные препараты Вы сейчас принимаете -


28.Как давно Вы их принимаете -


30.Интересовались ли Вы когда-либо психоанализом и в какой степени -


31.Проходили ли Вы когда-либо курс психоанализа (психотерапии) -


32.Удобное для Вас расписание психоаналитических сессий: 1. Понедельник - среда -пятница; 2. Вторник - Четверг - Суббота -


33.Ваш контактные данные телефон, альтернативный адрес электропочты, ICQ, skype, итд.: